Informations du titulaire

Avant de compléter le formulaire d'inscription, nous vous invitons à lire et télécharger le contrat signé ici.

Nom *

Name

Prénom(s) *

First Name(s)

Date de naissance *

Date of Birth

Vérifier votre date de naissance. 

Lieu de naissance *

Place of Birth 

Sexe

Gender

Situation Familiale

Marital status

Pays de nationalité 

Nationality

Profession *

Occupation

Pays actuel *

Current country

Résidence actuelle *

Current residence

Adresse à Madagascar 

Malagasy address

Téléphone fixe

Home phone

Téléphone mobile *

Mobile phone

Adresse email *

E-mail adress

Cette adresse électronique est déjà utilisée.

Pièce d’identité présentée *

Form of Identification 

Numéro de la pièce d'identité présentée *

ID number presented 

Date de délivrance de la pièce d'identité présentée *

Form of identification issue date

Veuillez préciser une agence postale de votre choix pour la domiciliation du compte

Please indicate a post office of your choice for the account's domiciliation
Liste des pièces jointes requises
Pièce d'identité( recto,verso)
Identity document (front, back)
Photo d'identité.
ID photo
Preuve de résidence
Proof of residence
Contrat
Contrat

Pour créer un compte INDIVIDUEL, vous devez accepter les Conditions d'utilisation